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  2. ヒヤリングフォーム
HEARING FORM

故障状況をお知らせください。

エクセルでの直接入力・メール提出をご希望の方は、
こちらよりダウンロードしてご入力の上、メールにてご提出ください。
STEP 1

ご依頼品情報

必須
装置名
必須
装置メーカー名
型番
必須
修理品名
必須
修理品メーカー名
型番
任意
使用年数
約年
任意
予備基板枚
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STEP 2

故障内容・状況

必須故障の症状（正常動作と異なる点）※エラーコードやその詳細など具体的にご記入ください。

必須故障箇所（基板又はユニット）の特定はどのように行われましたか？
必須
発生時期
年 月ごろ
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STEP 3

その他ご要望

任意遊休機、余剰予備品を保有している為、販売したい

任意遊休機、余剰予備品が不足している為、買い取りたい
任意
コメント
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STEP 4

お客様情報

必須
会社名
必須
部署名
必須
担当者名
必須
ご住所
〒

※半角数字・ハイフン [ - ] で入力してください。

建物名
必須
TEL
- -
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E-MAIL
必須
E-MAIL（確認用）
任意
携帯番号
- -
任意
FAX
- -
任意
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